■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제14호서식] <개정 2015.10.5.>
동물용의약품도매상 허가 신청서
접수번호		접수일		처리기간	3일
신청인 (대표자)	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
업체명 (전화번호 : )
영업소 명칭
영업소 소재지	사무실
창 고
관리약사	성 명	생년월일
주 소
면허번호
「동물용 의약품등 취급규칙」 제20조제1항에 따라 동물용의약품도매상의 허가를 받고자 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인(대표자) 제출서류	1. 「약사법」 제5조제1호 및 제3호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 1부 2. 관리약사에 관한 제1호의 서류(도매상의 대표자가 약사로서 도매상업무를 관리하는 경우를 제외합니다) 1부 3. 법인인 경우에는 정관 1부 4. 운반용 차량 등 장비보유 현황 1부	수수료 20,000원
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 약사면허증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 내용을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	해당과 이송	□	검 토	□	결 재	□	허가증 작성
신청인		시ㆍ군ㆍ구 (민원실)		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구(발급)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]