■ 게임산업진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2020. 2. 18.>
복합유통게임제공업 신고서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신고인	성명(대표자)	주민등록번호(외국인등록번호)
주소	전화번호
상호(법인명)	제공게임물(종류 및 대수) *청소년이용불가 게임물만 해당하며, 별첨 가능합니다.
기존의 업종(청소년게임제공업 또는 인터넷컴퓨터게임제공업) 및 등록번호
업종 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. [ ] 게임제작업 [ ] 게임배급업 [ ] 청소년게임제공업 [ ] 인터넷컴퓨터게임시설제공업 [ ] 다른 법률에 따른 영업(구성 업종명: )
「게임산업진흥에 관한 법률」 제26조제3항 단서 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 (대표자) 제출서류	1. 청소년게임제공업 등록증 또는 인터넷컴퓨터게임시설제공업 등록증 사본 2. 청소년게임제공업 또는 인터넷컴퓨터게임시설제공업 외의 업종에 대한 증명서류 1부	수수료 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 조례에 따라 ( ) 원
담당 공무원 확인사항	전기안전점검확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유의사항

1. 대표자, 상호, 업종, 영업소 소재지, 영업소 면적 등 신고된 사항을 변경하려는 경우에는 변경신고를 해야 합니다.

2. 신고를 하지 않고 복합유통게임제공업을 하는 경우에는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하게 되며, 신고사항의 변경신고를 하지 않는 경우에는 1천만원 이하의 과태료를 부과받을 수 있습니다.

3. 영업자는 설치하려는 게임물(그 밖의 관련기기 등)의 불법성 여부를 사전에 스스로 확인해야 합니다.

4. 영업을 폐지한 때에는 폐지한 날부터 7일 이내에 폐업신고를 해야 하며, 폐업신고를 하지 않는 경우에는 직권말소 처리합니다.

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	확 인	□	결 재	□	신고서 수리	□	신고증 발급
신고인		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당 부서)		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당 부서)		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당 부서)		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당 부서)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]