붙임 : 【양식 1】

2015 귀농인 농업기초반교육 참여신청서

성 명	(한자)							성 별
주 소 (도로명)	□□□ - □□□
집 전 화	( ) -		핸 드 폰			( ) -
E-mail				귀농교육수료여부 (과 정 명)					여 / 부 ( )
직 업 (이전직업)					생년월일
(희망자) 이주희망년도/ (기전입)전입년도		귀농희망작목
지원동기 및 사업계획
본인은 장성군에서 운영하는 2015 귀농인 농업기초반 교육에 참여하고자, 위 신청서를 제출합니다. 2015년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
장성군농업기술센터소장 귀하

붙임 : 【양식 2】

개인정보제공동의서

○ 성 명 :                            ○ 생년월일 :

○ 주 소 :                            ○ 연 락 처 :

상기 본인은 장성군이 「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라  다음과 같이 개인정보수집목적 외로 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.

① 제공받는 자(기관)	장성군농업기술센터
② 이용 목적	2015 귀농인 농업기초반교육 참여
③ 제공 항목	이름, 생년월일, 주소, 연락처
④ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 (5년)
⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음
⑥ 귀하는 개인정보제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(교육 제한)이 있을 수 있습니다.

2015.     .

성명           (서명 또는 인)

장성군농업기술센터 귀하

≪개인정보자료제공 동의시 기재요령≫

① 개인정보를 제공받는 자 또는 기관 명칭을 기재합니다.

② 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적을 기재합니다.

③ 제공하는 개인정보의 항목을 모두 기재합니다.

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 기재합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 고지 여부를

확인합니다.