2016 농산물 가공창업(기초반 4기) 교육 신청서

접수번호	2016 -

인적

사항

성  명

(성별)

생년월일

(사진)

주  소

(도로명)

전화번호

(자택)

(핸드폰)

E-mail

홈페이지 및블로그

최종학력

학교(              과)  졸업년도 :

영농경력

년    월  ~     년    월

주작목

영농기반

(㎡, 두, 수)

구분

논

밭

과수

원예시설

가축

기타

가공

기반

가공경력

년     월 ~    년     월

생산품목

생산량

식품제조가공업

등  록  번  호

지원동기및 가공창업

사업계획

위 본인은 농산물가공 창업 기초반 교육에 신청하고자 수강신청서를 제출합니다.

※ 붙임 : 주민등록등본 1부, 농지원부 1부, 개인정보제공동의서 1부.

2016년     월      일

신청자 :               (인/서명)

장성군농업기술센터소장 귀하

개인정보제공동의서

○ 성  명 :                         ○ 생년월일 :

○ 주  소 :                         ○ 연 락 처 :

상기 본인은 장성군이 「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라  다음과 같이 개인정보수집목적 외로 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.

① 제공받는 자(기관)	장성군농업기술센터
② 이용 목적	2016년 농산물가공창업(기초반) 교육 운영
③ 제공 항목	이름, 생년월일, 주소, 연락처
④ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 (5년)
⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음
⑥ 귀하는 개인정보제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(교육 제한)이 있을 수 있습니다.

2016.     .

성명               (서명 또는 인)

장성군농업기술센터 귀하

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