장성군의회 의원 등록에 따른 안내문

제10대 장성군의회 의원으로 당선되심을 진심으로 축하드리며 「장성군의회 회의규칙」에 따른 의원 등록 관련사항을 아래와 같이 안내드립니다.

☞ 의원 등록에 필요한 소정의 양식을 보내 드리니, 기재요령을 참고하시어

관계서류를 구비해 기일 내 등록하여 주시기 바랍니다.

* 등록서류 양식은 장성군의회 누리집 공지사항에서 파일을 다운받아 작성가능

❍ 등록기간 : 2026. 6. 15.(월) ~ 6. 17.(수)

❍ 등록방법 : 방문 접수(장성군의회 3층 의원등록 사무실)

❍ 제출처 및 문의 : 의회사무과 총무팀 담당자(김승백 주무관), ☏(061)390-7015

❍ 등록 서류(12종)

1. 의원등록 신청서(양식) 1부 2. 당선증서 사본 1부 3. 의원 이력 및 신상기록카드(양식) 1부 4. 의원서명 및 인장등록카드(양식) 1부 5. 주민등록등본 1부 6. 가족관계증명서 1부 7. 의정비 수령용 통장사본 1부	8. 의원겸직(변경)신고서(양식) 1부 9. 고위공직자의 민간부문 업무활동 내역서 10. 사업체 소유 현황(양식) 1부 11. 개인정보활용 동의서(양식) 1부 12. 칼라사진 사진파일 1부 (명함판/4.24MB이상)

2026. 6.

장성군의회사무과장

장성군의회 의원 등록신청서

주        소 :

선   거   구 :

성        명 :

주민등록번호 :

본인은 2026년 6월 3일 실시된 장성군의회 의원선거에 당선되었기에   아래 서류를 첨부하여 등록합니다.

1. 의원 등록신청서 1부

2. 의원 당선증서 사본 1부

3. 의원 이력 및 신상기록카드(양식) 1부

4. 의원서명 및 인장등록카드(양식) 1부

5. 가족관계등록부, 주민등록등본 각 1부

6. 의정비 수령용 통장사본 1부

7. 의원겸직(변경)신고서(양식) 1부

8. 고위공직자의 민간부문 업무활동 내역서 1부.

9. 사업체 소유(본인 및 배우자의 직계존비속) 현황(양식) 1부

10. 개인정보활용 동의서(양식) 1부

11. 칼라 사진 파일 1부. (명함판/4.24MB이상)

2026년   월   일

등 록 인 :              (인)

장성군의회 사무과장 귀하

의 원 이 력 및 신상기록카드

사 진			성 명		(인) (한자 )
			주민등록 번 호
			주 소
			가족사항		․부( ) ․모( ) ․처( ) ․자녀(남 여 )
			전 화		ㆍ자택: ㆍ사무실: ㆍFAX: ㆍ휴대폰: ㆍ이메일
❍ 학력사항 : 초ㆍ중ㆍ고ㆍ대학ㆍ대학원졸업 및 수료사항 기재
년 월 일			학 교 명					전공분야		학 위
❍ 가족관계 사항
관계	성 명	생년월일		비고		관계	성 명		생년월일		비고
❍ 병력사항 : 의무복무 및 직업군인 주요 경력 기재
복 무 기 간			근 무 처					계 급		비 고
❍ 상훈내역 : 대통령 표창 이상 정부포상 내역 기재
년 월 일			훈 격					공 훈 사 항

❍ 자격증 : 각종 공인자격사항 기재
취 득 일	자 격 종 류 및 등 급
❍ 경력사항 : 주요 사회경력 기재
기 간	주 요 경 력	발 령 청
❍ 특기사항

의원서명 및 인장등록 카드

선 거 구
소 속 정 당
직 위
성 명	한 글
	영 문
	한 자
주민등록번호
주 소
서 명			인 장

※ 서명, 사인(Sign)란은 반드시 의원님 자필로 작성해 주시기 바랍니다.

연번			겸직 내용이 다수인 경우 개별 건으로 작성 후 연번 부여
장성군의회 의원 겸직(변경)신고서
소속정당				선거구분	지 역 구
성명	한 글				비례대표
	한 자			생년월일
겸직내용	기관ㆍ단체명
	직 위			기간		~
	수행업무내역
	분 야		농수산 □, 상공업 □, 건설업 □, 서비스업 □, 교육 □, 전문직 □, 기타 □
	영리성 여부		영리 □, 비영리 □
	보수수령 여부		보수수령 □, 보수 미수령 □
	보수 수령액 (연간)		근로소득	원
			근로소득 이외 소득	원
			계	원
	주 소					전화번호
지방자치법 제35조제3항 및 장성군의회 의원의 윤리강령 및 윤리실천규범 등에 관한 조례 제5조의 규정에 따라 위와 같이 겸직(변경) 사항을 신고합니다. 년 월 일 장성군의회 의원 (인) 장성군의회 의장 귀하

겸직사실 없음 내역 확인서
소속정당			선거구분	지 역 구
성명	한 글			비례대표
	한 자		생년월일
지방자치법 제43조제3항 및 장성군의회 의원의 윤리강령 및 윤리실천규범 등에 관한 조례 제5조의 규정에 따라 위와 같이 겸직사실 없음 내역 확인서를 제출합니다. 년 월 일 장성군의회 의원 (인) 장성군의회 의장 귀하

※ 의원겸직 신고 내용이 없는 경우에만 작성해 주시기 바랍니다.

고위공직자의 민간부문 업무활동 내역서
제출인	성명					소속 전라남도 장성군의회
	직위(직급) 장성군의회의원					임용일 2026. 7. 1.
재직하였던 법인·단체 등
근무기간		명칭(소재지)			직위(직급)				주요 업무내용
대리, 고문·자문 등
활동기간				기관명(소재지)				주요 업무내용
관리·운영하였던 사업 등
근무기간		업체명(소재지)			직위(직급)				주요 업무내용
기타
근무기간		근무처(소재지)			직위(직급)				주요 업무내용
「공직자의 이해충돌 방지법」제8조에 따라 민간부문 업무활동 내역을 위와 같이 제출합니다. 년 월 일
장성군의회의장 귀하			제출인				(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

사업체소유현황

❍ 근  거 : ｢지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률｣ 제33조(입찰 및 계약체결의 제한)

❍ 대  상 : 본인, 배우자, 본인ㆍ배우자의 직계존비속

❍ 현  황

관 계	성 명	생년월일	사업체(법인) 소유여부	타인 사업체(법인) 소유여부	타인사업체(법인) 자본금 소유 비율	업체명(대표자)
본인
배우자
자
부
모

※ 붙임 : 사업자등록증 사본 각1부

2026년  월    일

장성군의회 의원                (서명 또는 인)

장성군의회의원 개인정보 활용 동의서
성명	직위	생년월일	개인정보 이용 동의(서명)
	장성군의회 의원
1. 본인은 제10대 장성군의회 의원으로써 원활한 의정활동에 필요한 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 장성군의회 의원 신분증 및 홈페이지, 명함 제작·관리 ③ 보도자료 작성 및 관리 ④ 지방계약법 제33조 제2항(수의계약체결 제한대상자)에 의한 사실조회 및 관련 업무 수행을 위한 자료요청에 따른 자료 제공 ⑤ 장성군의회 복지포인트 사용 등 공직자 복지 이용 ⑥ 공직자 등의 병역사항 공개에 관한 법률에 따른 본인 및 직계비속의 병역사항 공개 ⑦ 의정비 지급, 연말정산, 재직증명서 및 경력증명서 발급 ⑧ 지방자치법 제43조(겸직 등의 금지)에 따른 의원겸직처리 및 정보공개 ⑨ 건강보험 직장가입자 가입을 위한 자료 제공 나. 수집하는 개인정보의 항목 이름(한글, 한자, 영문), 주민등록번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 의정비지급용 계좌번호, 정당, 가족관계증명서 및 주민등록등본상의 가족관계, 병역사항, 겸직사항 2. 본인은 장성군의회에 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 장성군의회에서 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 원활한 의정활동에 불편함을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2026년 월 일 장성군의회 의장 귀하