<별첨 1>
자연재난피해신고서
피해자 정보
주 소			시ㆍ군ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동 번지
성 명			(주민등록번호 : )		농협자금 융자상황	영농 : 천원 양축 : 천원
가족 수			명(본인포함 주민등록상 세대원)
고등학생 수			시ㆍ군ㆍ구 고등학교 명[비전문계 / 전문계] 성명 : 시ㆍ군ㆍ구 고등학교 명[비전문계 / 전문계] 성명 :
지급통장계좌번호			은행명 : 계좌번호 :
연락처			전화번호 : 핸 드 폰 :
피해내역			※ 피해시설명부터 피해원인까지 각 번호별로 연계하여 작성하시기 바랍니다.
피해발생 위치			시ㆍ군ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동 번지 외 필지
피해시설명			① 주택 ② ③ ④ ⑤
총 면적(소유+임차)			① ② ③ ④ ⑤
면허ㆍ허가ㆍ등록번호			① ② ③ ④ ⑤
피해물량	신고		① ② ③ ④ ⑤
	확정		① ② ③ ④ ⑤
피해구분			① ② ③ ④ ⑤
피해원인			① ② ③ ④ ⑤
			0
※ 개인정보 활용 동의 본인의 신고에 따라 취득한 정보를 중앙행정기관 등 공공기관에서 주생계수단 판단과 각종 지원혜택을 위한 자료로 활용할 수 있도록 개인정보 제공에 동의합니다. (서명)
「재난구호 및 재난복구비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조에 따라 재난지원금을 받기 위해서 위와 같이 신고하며, 신고내용이 사실과 다를 경우에는 재난지원금을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 2015년 월 일 신 고 자 : (인) 피해자와의 관계 [본인, 가족, 이장ㆍ통장, 이웃] 주민등록번호 : - 장 성 군 수 귀 하
※ 작성요령 1. 피해신고 대상 - 주택 또는 주생계수단인 농업ㆍ어업ㆍ임업ㆍ염생산업에 재해를 입은 사람, 소상공인(의연금 지급 대상)입니다. 2. 피해신고 제외 대상 - 무허가(주택 제외)ㆍ비규격시설 등 적법하지 아니한 시설과 1가구 2주택 이상 주택소유자의 주택피해(침수를 포함한다) 및 풍수해 보험 등 각종 재난관련 보험 가입자, 공무원은 신고대상이 아닙니다. 3. 신고자는 음영처리된 부분을 작성하시고 [ ]안은 해당사항에 ○표 하시기 바랍니다. 4. 피해구분은 담당공무원이 현지 확인 후 유실/매몰/전파/반파/침수 중 해당하는 것을 적습니다. 5. 음영처리되지 아니한 부분은 담당공무원이 현지 확인 후 적습니다. 6. 추가 피해내역은 뒤쪽에 적으시기 바랍니다.

❍ 경작지별 피해상황

소 유 경 작 농 지									임 차 경 작 농 지
전답 별	토지소재지			면적 (㎡)	작물 명	피해 내용	피해율 (%)	환산 면적 (㎡)	전답 별	토지소재지			면적 (㎡)	작물 명	피해 내용	피해율 (%)	환산 면적 (㎡)
	면	리	지번							면	리	지번

주) 1. 주소, 성명, 연락처, 계좌번호 등의 피해자 정보란을 기재하고, 개인정보 활용 동의란에 서명

2. 경작지는 소유경작농지와 임차경작농지로 구분하여 경작하고 있는 모든 필지 기재

◦ 착오기재로 인해 불이익을 받는 일이 없도록 농지원부와 쌀소득등보전직접지불제 신청내역, 농작물 재해보험 가입자료 등을 참고하여 정확히 작성(관외 경작농지 포함)

3. 전답별 란은 전, 답, 과수 등으로 구분 기재

4. 피해내용 란에는 전체필지 중 피해를 입은 필지에 한해 낙과, 침․관수, 서리, 우박, 강설, 도복(쓰러짐), 풍해, 유실, 매몰 등의 피해내용 기재

5. 피해율은 피해를 입은 필지에 생육중인 작물별 피해정도를 기재

6. 조사제외 농가

◦ 가구세대원중 상인, 봉급생활자 또는 주생계수 수단이 농업외소득에 의존하는 자

◦ 임차농지를 포함하여 경작농지 면적이 1,000㎡(0.1㏊)미만인 농가

◦ 과실 낙과의 경우 필지별 낙과율 10% 이하인 경우(착과피해 10%이하)

◦ 재난지수 300미만의 경미한 피해 등