『모바일 헬스케어 서비스』 신청서

(접수번호-      )

신청인 성 명		성 별	남 / 여	생년월일 (주민등록상)
주 소
연락처	집)
	H ․ P)

본인은 장성군 보건소에서 운영하는 모바일을 통해 건강생활습관

개선 및 건강관리를 지원하는『모바일 헬스케어 서비스』를 신청합니다.

(단, 고혈압 및 당뇨질환자 제외)

- 개인정보 (성명, 전화번호, 휴대폰번호, 생년월일, 주소)활용 동의함□  동의안함□

2017.   .    .

신청인 :         (인)

장성군보건소장 귀하