[별지 제1호 서식]

(앞면)

접 수 번 호					접 수 일 자				접 수 담 당
군사망사고 진상규명 진정서 (* 표시란은 반드시 기재하여야 합니다)
진정인	*① 이 름						*② 주민등록번호
	*③ 전화번호						*④ 이메일/팩스
	*⑤ 주 소
	*⑥ 군 사망사고를 당한 사람과의 관계 - 사망인과 친족 관계 - 군사망사고에 관하여 사실을 알고 있는 자 (사고 목격자, 목격한 사람에게 직접 전해들은 경우 목격자가 생존하여 진술이 가능해야 함)
사망인	*① 이 름						*② 사망일
	*③ 주민등록번호						*④ 군 번
	*⑤ 최후소속						*⑥ 계 급
진정사유	* 진정의 원인이 된 사실				※ 사건발생 일시, 장소를 포함하여 사건의 경위를 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다 (별지로 작성가능)
	* 사망원인이 명확하지 아니하다고 의심되는 사유				※ 별지로 작성가능
	입증자료				※ 추가자료 별첨가능
「군 사망사고 진상규명에 관한 특별법」 제16조 및 같은 법 시행령 제19조의 규정에 의하여 진상조사를 진정합니다. 년 월 일 진정인 (서명 또는 인) 군사망사고 진상규명위원회 귀중

(뒷 면)

⟨구술접수⟩

※ 이 란은 진정인이 구술로 진상규명 진정을 하는 경우에만 작성합니다.

년        월        일

기록자 직 위                      성 명          (서명 또는 인)

상기(앞면) 진정서는 진정인이 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다.

진정인 성 명          (서명 또는 인)

작 성 유 의 사 항

1. 진정인란의 “⑥군 사망사고를 당한 사람과의 관계”란은 군 사망사고를 당한 사람과 진정인과의 관계를 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.

1) 친족관계에 있는 경우 : 예) “○○○”의 삼촌

2) 목격한 사람의 경우: 예) “언제, 어떻게 목격하였습니다.”

3) 전하여 들은 사람의 경우: 예) “○○○(주소, 전화번호)로부터 직접 언제, 어떻게 전하여 들었습니다.”

2. 사망인란의 “⑤최후소속”은 가급적 자세히 작성해 주셔야 신속한 조사가 가능합니다.

예)  ○○사단    ○○연대    ○○대대     ○○중대

○○함대    ○○전단    ○○전대

○○전투단  ○○대대

○○경찰서  ○○기동중대

○○교도소  ○○경비교도대

3. 진정사유란은 사건의 경위를 구체적으로 상세하게 작성하고, 신청사건을 입증할 수 있는 사진, 기록 등을 보유하고 있는 경우 함께 제출해 주시기 바랍니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호				접수일자
사망인	소 속				계 급
	군 번				성 명
	주민등록번호 -				(사망일자)
신청인	성 명				주민번호 -
	사망자와 관계				전화번호
	주 소
정보제공 목 적	진정 사실의 조사업무에 활용
「군 사망사고 진상규명에 관한 특별법」 제15조 및 제16조에 따른 진정 사실의 조사와 관련하여 정보주체(신청인과 사망인)의 개인정보 및 고유식별정보를 군사망사고 진상규명위원회 위원장에게 제공하는 것에 동의합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
대리인			(서명 또는 인)
군사망사고 진상규명위원회 위원장 귀하
1. 정보의 활용 목적 : 「군사망사고진상규명에관한 특별법」상 진정사실의 조사업무에 활용 2. 수집하려는 정보의 보유기관 : 국방부, 국가보훈처, 국가인권위원회, 국민권익위원회, 국가기록원, 군검찰부, 군사법원, 법원, 검찰청, 경찰청, 행정심판위원회, 국민건강보험공단, 민간의료기관, 국방부 산하 각 기관 및 부대의 장 등 조사시 협조받는 기관 3. 정보를 제공받는 기관 : 군사망사고 진상규명위원회 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구 5. 위원회의 조사와 관련하여 정보주체(신청인 포함)의 개인정보 및 고유식별정보 활용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 조사의 입증자료 부족 등으로 불이익을 받을 수 있습니다.
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