〈붙임 1〉참가신청서

청년공동체 활성화 사업 청년활동가 참가신청서

1. 관심분야 (복수 선택 가능)
□ 지역리더 양성		□ 경제공동체 조직				□ 지역특화형 창업
2. 사업참가시 활동 목표 및 연계사업 (1번 문항 선택 부분만 작성)
지역리더 양성					(목표 연계사업명/부처)
경제공동체 조직					(목표 연계사업명/부처)
지역특화형 창업					(목표 연계사업명/부처)
3. 인적사항
성 명				성별	남 / 여			생년월일
주 소
연락처	(휴대폰)				계좌번호			(은행)
	(이메일)							(계좌)
4. 활동가능 지역
①			②				③
5. 소속 (없을 경우 공란)
소 속					직 위
6. 현재 참여하고 있는 정부사업명 (없을 경우 공란)
기 간	부 처 명				사 업 명
7. 청년활동 혹은 지역을 위한 활동 경력 (없을 경우 공란)
기 간	업 무 내 용									비고
8. 사업참가시 추천 멘토(지역 내 관련 경력활동가) (없을 경우 공란)
(이름)	(소속)				(휴대폰)
	(직위)				(이메일)
위와 같이 「청년공동체 활성화 사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 붙임. 활동계획서 1부. 년 월 일 신청인: (서명) 행정안전부장관 귀하

〈붙임〉활동 계획서
활동 분야(선택)	□ 지역리더 양성 □ 경제공동체 조직 □ 지역특화형 창업
활동 계획	① 지원 배경 및 목적
	② 사업을 통한 구체적인 목표
	③ 향후 지속적인 활동계획(지역사회 연관)

청년공동체 활성화 사업 지역활동가(멘토) 참가신청서

1. 활동분야 (복수 선택 가능)
□ 지역리더 양성		□ 경제공동체 조직				□ 지역특화형 창업
2. 사업참가시 컨설팅 목표 (1번 문항 선택 부분만 작성)
지역리더 양성
경제공동체 조직
지역특화형 창업
3. 인적사항
성 명				성별	남 / 여			생년월일
주 소
연락처	(휴대폰)				계좌번호			(은행)
	(이메일)							(계좌)
4. 활동가능 지역
①			②				③
5. 소속 (없을 경우 공란)
소 속					직 위
6. 현재 참여하고 있는 정부사업명 (없을 경우 공란)
기 간	부 처 명				사 업 명
7. 활동 경력
기 간	분 야				활동 내용
위와 같이 「청년공동체 활성화 사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 붙임. 컨설팅 계획서 1부. 년 월 일 신청인: (서명) 행정안전부장관 귀하

〈붙임〉컨설팅 계획서

컨설팅 분야

복수선택 가능

□ 지역리더 양성  □ 경제공동체 조직  □ 지역특화형 창업

1. 컨설팅 방향

및 목표

구체적으로 작성

2. 추진 계획

구체적으로 작성

3. 회차별

세부프로그램

□ (세부 프로그램) 아래는 예시이며, 사업기간 내 최대 15회 컨설팅 가능(현장방문, 전문가 초청, 시제품 제작 등 자유롭게 구성)

※추후 청년활동가와 팀결성 이후 세부프로그램 최종확정

회차	교육과목	내 용	비고
1	청년활동가양성	･오리엔테이션, 본인 소개, ･나의 비전
2	청년활동가양성	･청년활동가의 활동 사례 ･지역에 필요한 청년 활동가
3	지역자원 활용과 청년공동체	･지역사회 문제 찾기 ･변화 추진을 위한 지역사회 자원 조사	현장조사
4	지역자원 활용과 청년공동체	･지역을 변화시키는 청년기업 사례	현장방문
5	청년공동체만들기	･공동체 비전워크샵
6	청년공동체만들기	･해결해야할 지역문제 토론 ･공동체 사업계획 구상
7	협동조합 설립	･청년공동체 법인 설립 준비 (협동조합)	전문가 초청
8	협동조합 설립	･설립 로드맵 구상
9	청년 지역정착 계획 수립	･청년네트워크 조직 등 정착 인프라 구축
10	청년 지역정착 계획 수립	･지역사회 자원연계, 공모사업 등 참여
11	사업계획서 멘토링	･사업계획 점검 및 활동 로드맵 토론
12	지역정착계획 완료	･전체 마무리 및 점검, 피드백	(경진대회) 청년발표

〈붙임 2〉개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「청년공동체 활성화 교육∙컨설팅 사업」 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 「청년공동체 활성화 교육∙컨설팅 사업」 참여자 선정 심사, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 성별, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호	동의일로부터 10년
선택항목	(본인) 경력증명서	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「청년공동체 활성화 교육∙컨설팅 사업」 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 한국지역진흥재단, 지방자치단체, 고용노동부(한국고용정보원)

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 고용보험가입 등 관련자료 확인을 통한 참여자 선정 및 관리, 취업지원,

고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 참여기간, 급여, 계좌번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「청년공동체 활성화 교육∙컨설팅 사업」 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 「청년공동체 활성화 교육∙컨설팅 사업」 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 10년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 신청자 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2019년      월       일

한국지역진흥재단 이사장 귀하