서식1		3차 긴급 고용안정지원금(특고･프리랜서 고용안정지원금) 신청서

3차 긴급 고용안정지원금(특고･프리랜서 고용안정지원금) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호			접수일자					처리기간 모든 신청서류 심사완료 후 일괄지급
신청인	①성명				②주민등록번호(외국인등록번호)
	③주소						④전화번호(휴대전화) ※ 수시 연락가능한 번호 반드시 작성(심사시 활용되며, 연락두절･안됨에 따른 책임은 신청인에게 있음)
	⑤사업자등록증 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
	⑥직종 [ ] 보험설계사 [ ] 골프장캐디 [ ] 학습지교사 [ ] 건설기계종사자 [ ] 택배기사 [ ] 퀵서비스기사 [ ] 대출모집인 [ ] 신용카드회원모집인 [ ] 대리운전기사 [ ] 방문판매원 [ ] 방문교사 [ ] 대여제품방문점검원 [ ] 가전제품설치기사 [ ] 화물자동차운전자 [ ] 교육관련종사원 [ ] 방과후강사 [ ] 여가관광관련종사원 [ ] 판매관련종사원 [ ] 문화공연관련종사원(예술인 등) [ ] 서비스관련종사원 [ ] 기타( )
	⑦계좌주 / 계좌주(주민등록번호)
	⑧계좌번호 / ( 은행) ※ 계좌오류, 계좌압류 등에 따른 책임은 신청인에게 있으니 착오없이 기재하시기 바랍니다(향후 수정 불가)
신청 내용	※ ⑩∼⑫의 금액은 해당기간에 발생된 신청인의 모든 소득을 기재해야 합니다(누락시 부정수급 조사)
	⑨국세청 소득 신고 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
	⑩지원 대상 요건	월(月)소득		`20년10월 원
				`20년11월 원
	⑪소득 요건	연(年)소득 (연수입)		`19년 총소득 원
	⑫소득 감소 요건	소득감소기간 (1개만 기재)		`20년12월 원
				`21년 1월 원
		비교대상기간 (1개만 기재)		`19년 월평균(⑪`19년 연소득(연수입)÷12월) 원
				`19년12월 원
				`20년 1월 원
				`20년10월 원
				`20년11월 원
	⑬유사 사업 참여 여부	긴급복지지원제도 생계급여(복지부) (중복불가 `20.12∼`21.1월)				수급여부 [ ]예 [ ] 아니요
		소상공인 버팀목자금(중기부) (중복불가)				수급여부 [ ]예 [ ] 아니요
		방문돌봄종사자 한시지원금(고용부) (중복불가)				수급여부 [ ]예 [ ] 아니요
		취업성공패키지 구직촉진수당 (차액지원 `20.12∼`21.1월)				수급여부 [ ]예 [ ] 아니요
		청년구직활동지원금 (차액지원 `20.12∼`21.1월)				수급여부 [ ]예 [ ] 아니요
		국민취업지원제도 구직촉진수당(고용부) (3차 긴급고용안정지원금 지급월 미지급)				수급여부 [ ]예 [ ] 아니요
	⑬고용서비스	고용노동부에서 제공하는 직업훈련, 취업알선 등 고용서비스를 제공받을 의사가 있나요 [ ] 예 [ ] 아니요
위 제출서류는 일체 반환하지 않고, 심사는 신청인이 제출한 서류에 기반하여 진행되며, 증빙자료 제출이 모두 이루어지지 않은 경우에는 심사에서 보류되거나, 심사를 진행하지 못하여 지원대상에서 제외될 수 있음과 이로 인한 ❶지급지연 및 ❷신청인원이 예산범위를 초과하여 우선순위 판단시 받는 불이익에 대한 책임은 모두 신청인에게 있습니다. 위 내용 및 제출서류의 위조 또는 변조한 경우 ｢형법｣에 따라 고발조치, ｢공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률｣에 따라 해당 금액의 최대 5배에 해당하는 제재부가금을 부과될 수 있음을 확약하고, 위 내용으로 ｢3차 긴급 고용안정지원금｣ 지급을 신청하며, 지원금 수령 이후에는 반환이 불가함에 동의합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

서식2~5		필수 동의서 서식

서식2

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢3차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 「국세기본법」 제81조의13의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 3차 긴급 고용안정지원금 대상자 선정, 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), 사후관리 및 보조금 관리에 관한 법률에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 방지

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 전화번호(휴대번호), 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 계좌정보 등	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢3차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조, 「국세기본법」 제81조의13에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 3차 긴급 고용안정지원금 대상자 선정, 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), 사후관리 및 보조금 관리에 관한 법률에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 방지를 위해 중앙부처, 지방자치단체에 정보 제공

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대번호), 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 계좌정보 등

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢3차 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조, 「국세기본법」 제81조의13에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 3차 긴급 고용안정지원금 대상자 선정, 확인조사(유사사업 참여여부, 과세정보 등), 사후관리 및 보조금 관리에 관한 법률에 따른 보조금 또는 간접보조금의 중복･부정 수급 방지를 위해 중앙부처, 지방자치단체에 정보 제공

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 전화번호(휴대번호), 주민등록번호, 주소, 사업자등록번호, 법인번호, 계좌정보 등

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 신청인은 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢3차 긴급고용안정지원금｣ 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

서식3

행정정보 공동이용 사전동의서(공통)

담당 직원 확인사항	건강･장기요양보험료 납부확인서(지역가입자), 건강･장기요양보험료 납부확인서(직장가입자), 고용보험일용근로내역서, 고용보험피보험자격이력내역서, 고용･산업재해보상보험가입증명원, 주민등록 등･초본, 국민기초생활수급자 증명서, 소득금액증명원, 부가가치세과세표준증명원

아래 본인은 ｢3차 긴급 고용안정지원금｣ 지원신청 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

모두 동의합니다.   □예  □아니오

서식4

부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 ‘3차 긴급 고용안정지원금’ 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

② 아래 확약인이 ‘3차 긴급 고용안정지원금’ 사업과 관련하여 신청 당시 제출한 모든 신청내용, 증빙서류, 유사사업 참여 등 지원요건 관련 내용에 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 지원받은 경우 지원금 환수 및 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 부과 받을 수 있음을 확인합니다.

구분	위반행위	제재부가금 부과율
지원금 수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금 지급받은 경우	500%
	3) 지원금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

③ 만약, 서류를 위조 또는 변조하는 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 경우 ｢형법｣ 제231조(사문서 등의 위조･변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)에 처해질 수 있음을 확인합니다.

모두 확인하였습니다.   □예  □아니오

서식5

오지급시 반납 확약서

아래 본인은 지원받은 “3차 긴급고용안정지원금”에 대해, 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생하면 오지급금 전액을 반납함을 동의합니다.

1. 신청인의 부정확한 정보 입력으로 지원금을 과다 수령한 경우

2. 정보 입력자의 기재 오류로 인해 지원금을 과다 수령한 경우

3. 기타 신청인이 해당 지원금을 과다 수령한 경우

모두 동의합니다.   □예  □아니오

2021년       월      일

신청인                 (서명 또는 인)

고용노동부장관  귀하

서식6		노무 미제공 사실확인서 (사업주 확인) * ‘20.12월 또는 `21.1월 소득이 0원으로 입력하는 경우에 작성

<노무 미제공 사업장 사실확인서>

□ 사업장 개요

➀ 사업장명 및 대표자성명:

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 신청인 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 업무내용:

<노무 미제공 사실 확인>

□ 상기 사업장 대표 (       )은 신청인 (      )이 동 사업장에서 노무를 제공한 특수형태근로종사자, 프리랜서로서 코로나19로 인해
.   .   .  ~   .   .   . ( ○○ 년 ○○ 월) 기간 동안 노무제공을 하지 못하였음을 확인합니다.

위 서류를 위조 또는 변조하거나, 거짓이 있는 것으로 확인된 경우 ｢형법｣ 제231조(사문서 등의 위조･변조)에 따라 고발조치(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금) 될 수 있음을 확인합니다.

2021년       월      일

확인자  사업장명               대표               (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식7		타인명의 계좌 이용 신청서

타인명의 계좌 이용 신청서
신청인	①성명			②주민등록번호		-
	③주소
	④휴대전화(없을 경우 연락 가능한 번호)
지급 희망계좌	은 행 명
	희망계좌
	희망계좌(명의인)		성 명
			주민등록번호
			연락처
			본인과의 관계
	타인명의 계좌 이용사유
<신청인> 신청서 제출에 따른 ｢3차 긴급 고용안정지원금｣ 및 이와 관련한 계좌 명의인과의 분쟁이 발생할 경우 모든 책임은 신청인 본인의 책임으로 할 것을 확약합니다. 본인의 ｢3차 긴급 고용안정지원금｣을 상기 ( ) 명의 계좌로 지급해 주시기 바랍니다. 신청인 (서명 또는 인) <타인 계좌 명의자> 신청인 ( )가 ｢3차 긴급 고용안정지원금｣을 지급받기 위해 본인의 계좌를 이용하는 것에 대하여 동의하고, 『3차 긴급 고용안정지원금』이 본인계좌에 입금된 경우에는 즉시 입금액 전액을 인출하여 신청인 ( )에게 전해줄 것을 확약합니다. 타인 계좌 명의자 (서명 또는 인) 구비서류: 타인 계좌 명의자 신분증(사본) 2021년 월 일 고용노동부장관 귀하

서식8		이의신청서(100만원, 신규신청자)

신 청 인	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	휴대전화번호 (연락 가능한 번호, 미기입시 결과통보불가)
		-
주 소
내 용
안내받은 날짜	2021. . .
이의신청 취지 및 사유 (상세 기재)	① 자격요건 결정에 대한 이의신청 [ ] `20.10월∼11월에 50만원 이상 소득 [ ] `19년 연소득이 5천만원 이하 ② 소득감소요건 결정에 대한 이의신청 [ ] `20.12월 또는 `21.1월 소득이 비교대상 기간의 소득 대비 25% 이상 감소 ③ 기타 ( )
상기 본인은 1차 및 2차 긴급 고용안정지원금을 지원받지 않은 자로서, 3차 긴급 고용안정지원금 부지급 통보에 따른 이의 신청서를 위와 같이 제출합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
처리기간 안내	부지급 안내를 받은 후 5일(주말･공휴일 포함) 이내에 온･오프라인을 통해 이의신청을 할 수 있고, 이의신청기간 도과시 “각하” 처리될 수 있으니 유념하시기 바랍니다.
구비서류	1. 이의신청 증빙서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 1부.

서식9		위임장 (대리인 신청시)

신청인 (위임자)
성 명		주민등록번호
주 소
전 화 번 호
대리인 (피위임자)
성 명		주민등록번호
주 소
전 화 번 호		위임자와의 관계
위임사항
3차 긴급 고용안정지원금 신청‧수급에 관련된 사항
본인 신청인은 상기 대리인에게 위 위임사항을 위임합니다. 구비서류: 신청인 신분증(사본) 2021년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하