■ [별지 제1호 서식]                                                                       (앞쪽)

농어민 공익수당 지급신청서 (농업인용)
신청인 (경영주)	성 명			주민등록번호
	공동경영주			전화번호(HP)
	마 을 명			주민등록상 주 소
배우자	성 명			주민등록상 주 소
	주민등록번호			전화번호(HP)
배우자 미기재시 읍면동 업무담당자가 별도 확인하고 누락시 추가 기재
구 분		농지, 사육시설 소재지				주요품목			규 모
농업									(㎡)
축산									(마리)
수령방법(택일)		□ 지류(종이)형 □ 전자형(카드·모바일) * 수령방법 변경불가
1.이장,통장 확인 (✔체크해주세요) 서명인		① 관내 실제 거주 : 여( ), 부( ), 실제 경작 사육종사 : 여( ), 부 ( )
		② 거주를 같이하는 한세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 중복 신청인 이름( ), 신청인과 관계( )
		③ 공무원, 공공기관 임직원 여부 : 여( ), 부 ( )
□ 본인은 농어민 공익수당 신청과 관련하여 담당공무원이 전자정부법 제36조에 따른 행정정보공동이용 등을 통하여 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. (동의하지 않는 경우는 해당서류를 직접 제출해야 합니다) (필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.(필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 제공에 동의합니다.(필수) (✔체크해주세요) 첨부 : 종합소득금액 증명원 1부, 농업경영체 등록 증명원 1부 202 년 월 일 신청인 (날인 또는 서명) 장성군수 귀하
2. 읍․면 확인 결과							담당공무원			(인)
① 주소지를 관내에 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( ) “부”일 경우 ⇨ 사망․말소( . . .), 전출( . . .), 전출지역( )
② 거주를 같이 하는 한 세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 ⇨ 중복 신청인 성명( ), 생년월일( ) 관계( )
③ 농업경영체 등록 여부 : 여( ), 부( )					쌀 등 고정 직불제 수령여부 : 여( ), 부( )
④ 지급대상 제외 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 제외사유 ⇨ ( )
⑤ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제2호 서식]                                                                       (앞쪽)

농어민 공익수당 지급신청서 (임업인용)
신청인 (경영주)	성 명			주민등록번호
	공동경영주			전화번호(HP)
	마 을 명			주민등록상 주 소
배우자	성 명			주민등록상 주 소
	주민등록번호			전화번호(HP)
배우자 미기재시 읍면동 업무담당자가 별도 확인하고 누락시 추가 기재
구 분		임야, 경작지 소재지				주요품목			규 모
임업									(㎡)
수령방법(택일)		□ 지류(종이)형 □ 전자형(카드·모바일) * 수령방법 변경불가
1.이장,통장 확인 (✔체크해주세요) 서명인		① 관내 실제 거주 : 여( ), 부( ), 실제 경작 사육종사 : 여( ), 부 ( )
		② 거주를 같이하는 한세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 중복 신청인 이름( ), 신청인과 관계( )
		③ 공무원, 공공기관 임직원 여부 : 여( ), 부 ( )
□ 본인은 농어민 공익수당 신청과 관련하여 담당공무원이 전자정부법 제36조에 따른 행정정보공동이용 등을 통하여 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. (동의하지 않는 경우는 해당서류를 직접 제출해야 합니다) (필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.(필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 제공에 동의합니다.(필수) (✔체크해주세요) 첨부 : 종합소득금액 증명원 1부, 농업경영체 등록 증명원 1부 202 년 월 일 신청인 (날인 또는 서명) 장성군수 귀하
2. 읍․면 확인 결과							담당공무원			(인)
① 주소지를 관내에 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( ) “부”일 경우 ⇨ 사망․말소( . . .), 전출( . . .), 전출지역( )
② 거주를 같이 하는 한 세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 ⇨ 중복 신청인 성명( ), 생년월일( ) 관계( )
③ 농업경영체 등록 여부 : 여( ), 부( )					쌀 등 고정 직불제 수령여부 : 여( ), 부( )
④ 지급대상 제외 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 제외사유 ⇨ ( )
⑤ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제3호 서식]                                                                    (앞쪽)

농어민 공익수당 지급신청서 (어업인용)
신청인 (경영주)	성 명			주민등록번호
	공동경영주			전화번호(HP)
	마 을 명			주민등록상 주 소
배우자	성 명			주민등록상 주 소
	주민등록번호			전화번호(HP)
배우자 미기재시 읍면동 업무담당자가 별도 확인하고 누락시 추가 기재
구 분		어업 소재지				주요품목			규 모
어업
수령방법(택일)		□ 지류(종이)형 □ 전자형(카드·모바일) * 수령방법 변경불가
1.이장,통장 확인 (✔체크해주세요) 서명인		① 관내 실제 거주 : 여( ), 부( ), 실제 경작 사육종사 : 여( ), 부 ( )
		② 거주를 같이하는 한세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 중복 신청인 이름( ), 신청인과 관계( )
		③ 공무원, 공공기관 임직원 여부 : 여( ), 부 ( )
□ 본인은 농어민 공익수당 신청과 관련하여 담당공무원이 전자정부법 제36조에 따른 행정정보공동이용 등을 통하여 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. (동의하지 않는 경우는 해당서류를 직접 제출해야 합니다) (필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.(필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 제공에 동의합니다.(필수) (✔체크해주세요) 첨부 : 종합소득금액 증명원 1부, 농업경영체 등록 증명원 1부 202 년 월 일 신청인 (날인 또는 서명) 장성군수 귀하
2. 읍․면 확인 결과							담당공무원			(인)
① 주소지를 관내에 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( ) “부”일 경우 ⇨ 사망․말소( . . .), 전출( . . .), 전출지역( )
② 거주를 같이 하는 한 세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 ⇨ 중복 신청인 성명( ), 생년월일( ) 관계( )
③ 농업경영체 등록 여부 : 여( ), 부( )					쌀 등 고정 직불제 수령여부 : 여( ), 부( )
④ 지급대상 제외 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 제외사유 ⇨ ( )
⑤ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제1,2,3호 서식]                                                                 (뒤쪽)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

전라남도 농어민 공익수당 지급 조례에 따라 농어민 공익수당 업무를 위해 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

-   다      음   -

◇ 개인정보 수집 목적

1. 농어민 공익수당 지급 대상자 선정․심의

2. 농어민 공익수당 지급

◇ 일반정보의 수집

- 필수정보 : 성명, 주소

※ 농어민공익수당 대상자 여부를 정확하게 확인하기 위한 필수정보로 동의하지 않을 경우 본 서비스를 받는데 제한을 받을 수 있습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

- 선택정보: 전화번호(휴대폰번호)

※ 전화번호(휴대폰번호) 수집은 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함입니다. 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스를 받는데는 제한은 받지 않습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 고유식별정보(주민등록번호)

- 주민등록번호 수집의 목적은 대상자 선정, 심의, 수당지급시 동명이인의 구별과 수당을 정확하게 지급하기 위함입니다. 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 제3자 제공에 관한 사항

- 농어민공익수당 사업을 위해 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 심의위원 또는 금융기관 등에게 제공될 수 있습니다. 동의하지 않을 경우 농어민 공익수당 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 목적외 이용

- 수집된 개인정보를 활용하여 공익수당 지급과 관련된 교육․홍보 자료 등을 귀하에게 제공해 드리고자 합니다. 동의하지 않을 경우에는 관련 서비스를 받지 못하게 됩니다. □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 개인정보 보유 및 폐기

정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

202  년	월	일

신청인	(서명)

■ [별지 제4호 서식]

농어민 공익수당 수급권자 이행 서약서

“농어업과 농어촌의 발전 주체로서 공익적 기능유지와 증진”을 위해 농어민이 이행해야 될 아래 내용에 대하여 정직하고 성실하게 준수할 것을 서약합니다.

① 마을 정례교육과 마을공동체 활동 참여

② 농·산·어촌의 생태계 보전

③ 영농폐기물 및 해양쓰레기 자발적 처리

④ 농지‧산지 무단 형질변경 또는 산림 연접지 소각행위 금지

⑤ 수산자원의 보호와 어업질서의 확립에 기여

⑥ 가축전염병 발생 또는 확산 방지를 위해 방역기준 준수

년     월     일

신청인     성명           (날인 또는 서명)

장성군수 귀하