고용노동부 공고 제2021 - 158호

2021년도 사회적기업 육성 유공자 장관표창 공고

표창대상 : 3개 분야

대 상	내 용	비고
사회적기업	∙ 취약계층에게 질 좋은 일자리를 제공, 다양한 사회서비스 수요를 충족하는 등 사회통합과 국민의 삶의 질 향상에 기여한 기업	단체
사회적기업가	∙ 도전정신과 창의적 아이디어로 혁신적인 사회적기업 모델을 개발하는 등 사회적기업 육성에 기여한 사업주, 임원 등	개인
기타	∙ 사회적기업에 재정지원, 경영자문, 판로개척, 연구 등 다양한 지원을 하여 사회적기업 활성화에 기여한 단체나 기업, 사업주·임원 및 근로자, 연구기관 및 연구자 등	단체 개인

표창규모: 장관표창 10점  * 수공기간: 1년 이상

* 정부포상은 “사회적경제 유공”(기획재정부)으로 통합, 붙임 참고자료 및 대한민국 상훈 홈페이지를 참고하여 “사회적기업 분야”는 고용노동부로 관련 서류 제출

신청 및 접수기간: 2021. 3. 31.부터 2021. 4. 21.까지

접수기관: 관할 지방고용노동관서 지역협력과(팀)

* 해당 지방관서 주소 등은 별도 첨부파일 참조

접수방법: 직접 방문 또는 우편 접수 원칙

* 우편접수의 경우 접수마감일(4.21) 18시까지 도착분에 한함

추진일정

▪ 포상수여: 사회적기업 주간행사 기념식에서 전수 예정(별도 공지)

기타사항

▪ 자세한 사항은 ｢2021년도 사회적기업 육성 유공자 장관표창 계획｣을 참고하시기 바랍니다.

▪ 기타 궁금하신 사항은 고용노동부 사회적기업과(☎ 044-202-7421, 7431) 또는 관할 지방고용노동(지)청 지역협력과(팀), 한국사회적기업진흥원(☎ 031-697-7891)에 문의하시기 바랍니다.

< 지방고용노동(지)청 지역협력과(팀) 등 연락처 >

고용노동부	044-202-7421			부산지방고용노동청	051-860-2184
				부산동부지청	051-559-6638
서울지방고용노동청	02-2004-7328			부산북부지청	051-309-1575
서울강남지청	02-3468-4907			창원지청	055-239-0904
서울동부지청	02-2142-8453			울산지청	052-228-1981
서울서부지청	02-2077-3496			양산지청	055-370-0913
서울남부지청	02-2639-2447			진주지청	055-760-6546
서울북부지청	02-950-9744			통영지청	055-650-1887
서울관악지청	02-3282-9074
				대구지방고용노동청	053-667-6174
중부지방고용노동청	032-460-4725			대구서부지청	053-605-6585
인천북부지청	032-540-5625			포항지청	054-288-3511
부천지청	032-320-8985			구미지청	054-440-2012
의정부지청	031-828-0847			영주지청	054-639-1131
고양지청	031-920-3987			안동지청	054-851-8015
경기지청	031-230-7674			광주지방고용노동청	062-609-8812
성남지청	031-788-1546			전주지청	063-240-3332
안양지청	031-463-0701			익산지청	063-839-0006
안산지청	031-412-6991			군산지청	063-450-0605
평택지청	031-646-1228			목포지청	061-280-0110
강원지청	033-250-1940			여수지청	061-720-9136
강릉지청	033-650-2533			대전지방고용노동청	042-470-8314
원주지청	033-769-0831			청주지청	043-299-1392
태백지청	033-550-8606			천안지청	041-620-9506
영월출장소	033-371-6212			충주지청	043-850-4022
한국사회적기업진흥원	031-697-7891			보령지청	041-930-6215
				서산출장소	041-661-5671

※ 해당관서 주소는 별도 첨부파일 참조

붙임 1		제출서류 목록 (표창대상자용)

제출 서류	단체 (사회적기업 / 기타)	개인 (사회적기업가 / 기타)	제출방법
서류모음	[붙임2]	[붙임3]	-
공적조서	2부[붙임2-1]	2부[붙임3-1]	방문 또는 우편, 전자우편 별도 제출
공적요약서	2부 ·사회적기업[붙임2-2] ·기타[붙임2-3]	2부 ·사회적기업가[붙임3-2] ·기타[붙임3-3]	방문 또는 우편, 전자우편 별도 제출
사업체개요서	1부[붙임2-4] (고용·산재보험료 완납 증명원 1부 별도 증빙제출)	1부[붙임3-4] (고용·산재보험료 완납 증명원 1부 별도 증빙제출)	방문 또는 우편
이력서	(대표자)1부[붙임2-5]	1부[붙임3-5]	방문 또는 우편
표창에 대한 동의서	(대표자)1부[붙임2-6]	1부[붙임3-6]	방문 또는 우편
공적사항 증빙서류	공적내용을 증명할 수 있는 문서사본, 사진 등 1부		방문 또는 우편, 전자우편 별도 제출

* 공적조서 및 공적개요서, 실적증명서(가능한 것만)은 원본 제출(방문 또는 우편) 이외에 별도 1부 전자우편으로 제출(morty308@korea.kr)

* 방문 및 우편 접수처: 별첨 유공자 접수처 안내(참조)

붙임 2		단체 (사회적기업 및 기타) 표창 추천서 서식

공 적 조 서(단체) 공적분야 :
단체명				사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지
대 표 자 인적사항	성명		(한자)			주민등록번호			-
	주소		※ 도로명 주소로 기입
추천훈격	장관표창				추천순위			공 란
공적분야					공적기간			년 개월
공적요지(70자 이내)
※ 신명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단위 10pt로 작성 (70자 내외) ○ -
조 사 자
소 속
직위(직급․계급)							성 명				(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2021년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 (직인)

[붙임2-1]

단체연혁
연 월 일	연혁사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
. . .
공적내용
※ 신명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단위 10pt로 작성 (반드시 2,000자 이상) ○ -

[붙임2-2]

공  적  요  약  서 (예시)

<유공 부문: 사회적기업>

사업체

개요

사업체명

(본사)소재지

업    종

(생 산 품)

(          )

근로자수

(취약계층수)

명

(      명)

설 립 일

연 매출액

유 공 자

인적사항

대 표 자

연령(성별)

(      )

사업자번호

(법인번호)

수공기간

년   월

재직기간

년   월

공   적   내   용

□ 사회적 목적 실현 정도(공통)

일자리제공형: ①, 사회서비스제공형: ②, 지역사회공헌가형: ① 또는 ②,

지역사회공헌나‧다형: ③, 기타(창의‧혁신)형: ④ 혼합형: ① 및 ②

① 최근 3년간 취약계층 고용률 실적

(단위: 명, %)
구 분	상시근로자수 ⓐ	취약계층 근로자수 ⓑ	취약계층 고용률(ⓑ/ⓐ)
’18년
’19년
’20년

* 상시근로자수는 매년 12월 31일 기준, 취약계층 근로자는 유형별(고령자, 장애인, 기초수급자 등)로 기재

② 최근 3년간 사회서비스 제공 실적

(단위: 천원, %)
구 분	총 서비스 제공실적ⓐ	사회서비스1ⓑ	사회서비스2ⓒ	비중 ((ⓑ+ⓒ)/ⓐ)
’18년
’19년
’20년

* 서비스제공실적은 매년 12월 31일 기준

③ 최근 3년간 지역사회 공헌 실적

(단위: 천원, %)
구 분	매출액ⓐ	목적사업 지출액*ⓑ	지역사회공헌률(ⓑ/ⓐ)
’18년
’19년
’20년

* 목적사업 지출액: 조직의 주된 목적에 해당하는 부분의 지출액(지역의 빈곤, 소외, 범죄 등 사회문제 해결을 위한 사업비 또는 사회적 목적을 우선적으로 추구하는 조직에 대한 컨설팅·마케팅·자금 등을 지원비용)

④ 최근 3년간 목적사업 수행율(기타(창의‧혁신)형)

(단위: 천원, %)
구 분	총 매출액 ⓐ	목적사업 매출액 ⓑ	목적사업 수행률(ⓑ/ⓐ)
’18년
’19년
’20년

* 목적사업 매출액: 기타(창의･혁신)형 사회적기업이 목적사업 수행하면서 발생하는 매출액

공   적   내   용

□ 최근 3년간 매출액 및 영업이익 등(공통)

(단위: 천원, %)
구 분	2018년	2019년	2020년
매출액
영업이익
당기순이익

구 분	경영공시	사회적 가치 측정
참여여부

□ 경영공시 및 사회적 가치 측정 참여(공통)

* 2020년 경영공시 및 사회적 가치 측정 참여여부 기재

** 사회적 가치 측정 참여기업 중 점수가 높은 기업(탁월)은 추가 가산점 부여

□ 사회적가치 및 목적실현 여부(기타(창의･혁신)형의 경우 필수)

○ 추구하는 사회적 가치(Social Misson)의 필요성, 중요성, 사회적 목적의 실현 가능성 및 성과

□ 수익모델의 창의성(기타(창의･혁신)형의 경우 필수)

○ 신기술·적정기술 등 연구·개발을 통해 새로운 제품 아이디어 창출 여부

○ 경영혁신을 통한 비용 절감 등 사회적 가치 실현에 따른 낮은 생산성을 극복하기 위한 혁신적인 수익 모델의 개발 여부 등

□ 기 타

○ 취약계층 고용환경 개선사항

○ 고용안정 유지 및 처우 개선사항

○ 지역사회 공헌도, 지방고용노동관서 및 자치단체 업무협업 실적

○ 포상실적, 각종 수상실적 등

※ 공적내용을 구체적으로 기재(횟수·몇건·몇명·몇대·몇원 등)하고 사진, 문서사본 등 입증자료를 첨부하여 제출하시기 바랍니다.

추천제한요건

(유, 무)

수상경력

(유, 무)

[붙임2-3]

공  적  요  약  서 (예시)

<유공 부문: 기타>

사업체개요	사업체명			(본사)소재지		※ 도로명 주소로 기입
	업 종 (생 산 품)			근로자수 (취약계층)		명 ( 명)
	설 립 일			연 매출액
유 공 자 인적사항	성 명			연 령 (성별)		( )
	직 위			수공기간
				재직기간
공 적 내 용
* 단체일 경우 ‘사업체개요’, 개인일 경우 ‘유공자 이력서’ 추가 제출 ※ 신명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단위 10pt로 작성 공적내용은 6하 원칙에 의거 기재하되 가급적 계량화하여 작성하고 객관성이 있는 공적내용 다양하게 기재
추천제한요건		(유, 무)			수상경력		(유, 무)

[붙임2-4]

사 업 체  개 요 서

① 사업체명				② 연락처 (대표자 핸드폰)		000)000～0000 (010-000-0000)
③ 소 재 지	※ 도로명 주소로 기입			④ 설립일
⑤ 대 표 자				⑥ 자 본 금		백만원
⑦ 업 종 (주생산품)				⑧ 연간매출액
⑨ 법인등록번호 (사업자등록번호)				⑩ 산재보험성립번호
⑪ 총 근로자수 (취약계층 근로자수)	총 명 ( 명)
⑫ 사업장 현황	사업장명	소 재 지			근로자수		주생산품
⑬ 노동조합	명 칭				전화번호
	대표자				설 립 일
	조합원수	계 명 (여성 명)
⑭ 노사분규 유무	’18: (유, 무) ’19: (유, 무) ’20: (유, 무)
⑮ 산업안전보건법 관련 명단공표			’18: (유, 무) ‘19: (유, 무) ‘20: (유, 무)
⑯고용·산재보험료 체납유무			’18: (유, 무) ‘19: (유, 무) ‘20: (유, 무)

조사자   확인: 소속            직위             성명             (인)

사업체 개요서 작성요령

①～③ 사업체명, 연락처, 소재지

- 신청단위 사업체명을 기재하고, 신청단위가 본사가 아닐 경우 신청 단위 기관장 연락처 기재, 본사 단위로 신청할 경우 지사 및 공장 등 현황은 ⑫ 사업장 현황에 추가 기재

⑦ 업종: 주된 사업의 업종으로 하되 근로자수, 임금총액이 많은 순서로 기재

⑥, ⑧ 자본금, 연간매출액: 신청일 이전 최근 회계연도 말 재무제표 기준

⑩ 산재보험 성립번호는 기업단위는 본사, 사업장단위는 당해 사업장 산재보험 성립번호 기재

⑪ 총 근로자수: 2020.12.31. 기준 본사 및 모든 사업장 근로자를 합한 근로자수

⑫ 사업장 현황: 사업체가 수 개의 사업장(공장, 지사 등)으로 구성된 경우 그 각 사업장을 모두 기입

⑭ 노사분규 유무: 적법․불법을 불문하고 노동조합이 근로조건에 관한 당사자간 주장의 불일치를 관철할 목적으로 정상적인 업무활동을 중단 또는 저해하는 행위를 한 경우로서 1근무시간 이상 작업이 중단되는 상태가 1일을 초과하여 지속된 경우

⑯ 고용·산재보험료 체납유무는 ‘고용·산재보험료 완납 증명원’ 제출하여 증빙

①～⑯ 포상대상자 기재사항

[붙임2-5]

이  력  서

소 속				직 위
성 명				주민등록번호
H.P				e-mail
경 력 사 항
회사명		근무기간 (연, 월, 일)	부서명		직위명		담당업무	자격증 (취득일자)
		～
		～
		～
		～
		～
		～
		～
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2021년 월 일 성 명 : (인 또는 서명) 확인자(인사업무 담당자) : (인 또는 서명)

[붙임2-6]

표창에 대한 동의서

□ 표창 후보자

성 명		연 락 처
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 표창 후보자에 대한 결격사유 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 표창 취소사유 해당여부 확인 등 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 등 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. > ※ 현재 수사기관으로부터 수사를 받고 있거나 형사사건으로 기소(재판) 중인지 여부: < □ 예 / □ 아니요 >

위 본인은 표창관련 공적이 허위이거나 표창 추천제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.    .     .

성명               (서명)

붙임 3		개인 (사회적기업가 및 기타) 표창 추천서 서식

[붙임3-1]

공 적 조 서(개인) 공적분야 :
성 명	(한자)
주민등록 번 호			군번 (군인의 경우)
			국적 (외국인의 경우)
주 소	※ 도로명 주소로 기입
직 업			소 속
직 위	※ 공식명칭으로 상세히 작성		직급․계급			※ 공식명칭으로 상세히 작성
추천훈격	장관표창		추천순위			(공란)
공적분야			공적기간			년 개월
공적요지
※ 신명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단위 10pt로 작성 (70자 내외) ○ -
조 사 자
소 속
직위(직급․계급)				성 명	(서명또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2021년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 (직인)

(뒷면)

주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
. . .
공적내용
※ 신명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단위 10pt로 작성 (반드시 2,000자 이상) ○ -

[붙임3-2]

공  적  요  약  서 (예시)

<유공 부문: 사회적기업가>

사업체

개요

사업체명

(본사)소재지

업    종

(생 산 품)

근로자수

(취약계층)

명

(      명)

설 립 일

연 매출액

유 공 자

인적사항

성    명

연 령 (성별)

(        )

직    위

수공기간

년   월

재직기간

년   월

공   적   내   용

□ 사회적 목적 실현 정도(공통)

일자리제공형: ①, 사회서비스제공형: ②, 지역사회공헌가형: ① 또는 ②,

지역사회공헌나‧다형: ③, 기타(창의‧혁신)형: ④ 혼합형: ① 및 ②

① 최근 3년간 취약계층 고용률 실적

(단위: 명, %)
구 분	상시근로자수 ⓐ	취약계층 근로자수 ⓑ	취약계층 고용률(ⓑ/ⓐ)
’18년
’19년
’20년

* 상시근로자수는 매년 12월 31일 기준, 취약계층 근로자는 유형별(고령자, 장애인, 기초수급자 등)로 기재

② 최근 3년간 사회서비스 제공 실적

(단위: 천원, %)
구 분	총 서비스 제공실적ⓐ	사회서비스1ⓑ	사회서비스2ⓒ	비중 ((ⓑ+ⓒ)/ⓐ)
’18년
’19년
’20년

* 서비스제공실적은 매년 12월 31일 기준

③ 최근 3년간 지역사회 공헌 실적

(단위: 천원, %)
구 분	매출액ⓐ	목적사업 지출액*ⓑ	지역사회공헌률(ⓑ/ⓐ)
’18년
’19년
’20년

* 목적사업 지출액: 조직의 주된 목적에 해당하는 부분의 지출액(지역의 빈곤, 소외, 범죄 등 사회문제 해결을 위한 사업비 또는 사회적 목적을 우선적으로 추구하는 조직에 대한 컨설팅·마케팅·자금 등을 지원비용)

④ 최근 3년간 목적사업 수행율(기타(창의‧혁신)형)

(단위: 천원, %)
구 분	총 매출액 ⓐ	목적사업 매출액 ⓑ	목적사업 수행률(ⓑ/ⓐ)
’18년
’19년
’20년

* 목적사업 매출액: 기타(창의･혁신)형 사회적기업이 목적사업 수행하면서 발생하는 매출액

공 적 내 용
□ 도전정신을 발휘하여 청년 창업에 성공한 경우(해당사항 기재) □ 창의적 수익모델 개발 또는 경영혁신을 통한 사회적가치 실현 실적 □ 사회적경제조직간의 협력 및 지역사회와의 협력 등 사회적기업 생태계 구축 및 활성화 노력 실적 □ 베이비붐 세대 은퇴자, 고령자 취업률 제고 등 사회적 목적 달성 실적 □ 기타 모범사례 등 ○ 회사발전에 대한 기여도, 고용환경개선, 기타 모범사례 기재 ○ 사회적기업을 통해 달성하고자 하는 사회적기업가 정신(구체적으로 기재) ○ 창의적 아이디어로 사회적 가치를 실현하여 사회적기업 활성화에 기여사례 * 신명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단위 10pt로 작성 (2,000자 이상) * 주요 실적은 사업보고서 기준 작성
추천제한요건	(유, 무)	수상경력	(유, 무)

[붙임3-3]

공  적  요  약  서 (예시)

<유공 부문: 기타>

사업체개요	사업체명			(본사)소재지
	업 종 (생 산 품)			근로자수 (취약계층)		명 ( 명)
	설 립 일			연 매출액
유 공 자 인적사항	성 명			연 령 (성별)		( )
	직 위			수공기간		년 월
				재직기간		년 월
공 적 내 용
* 단체일 경우 ‘사업체개요’, 개인일 경우 ‘유공자 이력서’ 추가 제출 * 신명조 13포인트, 줄간격 160%, 문단위 10pt로 작성 공적내용은 6하 원칙에 의거 기재하되 가급적 계량화하여 작성하고 객관성이 있는 공적내용 다양하게 기재
추천제한요건		(유, 무)			수상경력	(유, 무)

[붙임3-4]

사 업 체  개 요 서

① 사업체명				② 연락처 (대표자 핸드폰)		000)000～0000 (010-000-0000)
③ 소 재 지				④ 설립일
⑤ 대 표 자				⑥ 자 본 금		백만원
⑦ 업 종 (주생산품)				⑧ 연간매출액
⑨ 법인등록번호 (사업자등록번호)				⑩ 산재보험성립번호
⑪ 총 근로자수 (취약계층 근로자수)	총 명 ( 명)
⑫ 사업장 현황	사업장명	소 재 지			근로자수		주생산품
⑬ 노동조합	명 칭				전화번호
	대표자				설 립 일
	조합원수	계 명 (여성 명)
⑭ 노사분규 유무	’18: (유, 무) ’19: (유, 무) ’20: (유, 무)
⑮ 산업안전보건법 관련 명단공표			’18: (유, 무) ‘19: (유, 무) ‘20: (유, 무)
⑯ 고용보험료 체납유무			’18: (유, 무) ‘19: (유, 무) ‘20: (유, 무)

조사자   확인: 소속            직위             성명             (인)

사업체 개요서 작성요령

①～③ 사업체명, 연락처, 소재지

- 신청단위 사업체명을 기재하고, 신청단위가 본사가 아닐 경우 신청 단위 기관장 연락처 기재, 본사 단위로 신청할 경우 지사 및 공장 등 현황은 ⑫ 사업장 현황에 추가 기재

⑦ 업종: 주된 사업의 업종으로 하되 근로자수, 임금총액이 많은 순서로 기재

⑥, ⑧ 자본금, 연간매출액: 신청일 이전 최근 회계연도 말 재무제표 기준

⑩ 산재보험 성립번호는 기업단위는 본사, 사업장단위는 당해 사업장 산재보험 성립번호 기재

⑪ 총 근로자수: 2020.12.31. 기준 본사 및 모든 사업장 근로자를 합한 근로자수

⑫ 사업장 현황: 사업체가 수 개의 사업장(공장, 지사 등)으로 구성된 경우 그 각 사업장을 모두 기입

⑭ 노사분규 유무: 적법․불법을 불문하고 노동조합이 근로조건에 관한 당사자간 주장의 불일치를 관철할 목적으로 정상적인 업무활동을 중단 또는 저해하는 행위를 한 경우로서 1근무시간 이상 작업이 중단되는 상태가 1일을 초과하여 지속된 경우

⑯ 고용·산재보험료 체납유무는 ‘고용·산재보험료 완납 증명원’ 제출하여 증빙

①～⑯ 포상대상자 기재사항

[붙임3-5]

이  력  서

소 속				직 위
성 명				주민등록번호
H.P				e-mail
경 력 사 항
회사명		근무기간 (연, 월, 일)	부서명		직위명		담당업무	자격증 (취득일자)
		～
		～
		～
		～
		～
		～
		～
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2021년 월 일 성 명 : (인 또는 서명) 확인자(인사업무 담당자) : (인 또는 서명)

[붙임3-6]

표창에 대한 동의서

□ 표창 후보자

성 명		연 락 처
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 표창 후보자에 대한 결격사유 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 표창 취소사유 해당여부 확인 등 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 등 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. > ※ 현재 수사기관으로부터 수사를 받고 있거나 형사사건으로 기소(재판) 중인지 여부: < □ 예 / □ 아니요 >

위 본인은 표창관련 공적이 허위이거나 표창 추천제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.   .     .

성명               (서명)