붙임 3		코로나 19 확진자, 자가격리자 등 거 소 투 표 신 고 서

이 신고서는 2021년 6월 13일 오후 6시까지 주민등록지인 과천시장에게 팩스, 이메일, 휴대전화번호 문자메시지로 도착되어야 거소투표신고인명부에 올릴 수 있습니다.

주 소 (주민등록지)	우편번호 (구ㆍ시ㆍ군) (읍ㆍ면) (대로ㆍ로ㆍ길)			세 대 주 성 명
거 소 (우편물을 받아볼 수 있는 장소)	우편번호 (구ㆍ시ㆍ군) (읍ㆍ면) (대로ㆍ로ㆍ길)			전화번호 (휴대전화번호)
성 명		생년월일		성 별	남ㆍ여

거소투표 신고사유		확 인 자	확 인 란
코로나 19 확진자, 자가격리자	〇

본인은 ｢주민소환에 관한 법률｣ 제4조제2항에 따라 거소투표를 하고자 신고합니다.

년      월       일

신고인                        □

과천시장 귀하

주: 1. “주소”란에는 주민등록표상의 주소를 적습니다.

2. “거소"란에는 우편물을 받아 볼 수 있는 곳으로서 현재 거주하고 있는 주소를 적어야 하며, 그 거주하는 곳의 상세주소와 참고항목까지(세입자는 “○○○댁”까지) 자세히 적어야 하며, “전화번호"란에는 연락할 수 있는 전화번호를 적습니다.

3. 성명은 한글로 적고 신고서에는 반드시 본인의 도장 또는 손도장을 찍거나 서명하여야 합니다.

4. 허위로 거소투표신고를 한 사람 및 자신의 뜻에 따라 신고한 것으로 인정되지 아니하는 거소투표신고인에게는 거소투표용지를 보내지 아니합니다.

5. 거짓으로 거소투표신고인명부에 오르게 하거나 허위로 거소투표신고를 한 사람은「주민소환투표에 관한 법률」제30조제1항에 따라 처벌(3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)될 수 있습니다.