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「결혼축하금 지원」신청서

○ 빈칸에 기입하거나, □에 ✓(체크)표 하세요

○ 기재사항의 허위․누락․착오로 인한 불이익은 신청자가 부담하므로 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

신청자	이 름			생년월일			성 별	□ 남 □ 여
	주민등록 주 소						전입일	20 . . .
	연 락 처	휴대폰				이메일
배우자	이 름			생년월일			성 별	□ 남 □ 여
	주민등록 주 소						전입일	20 . . .
	연 락 처	휴대폰				이메일
혼인신고일		20 . . .				신청차수	1회차, 2회차, 3회차
입금받을 계좌		은행명 : / 계좌번호 : / 예금주 :
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 확인사항(주민등록초본)을 확인하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지않음 □)
「장성군 인구늘리기 지원 조례」제4조 및 제4조의 2, 같은 조례 시행규칙 제2조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인) 장성군수 귀하
구비서류		① 주민등록초본 1부(외국인의 경우 외국인등록사실을 증명하는 서류) ※ 행정정보 공동이용 동의 시 미제출 ② 혼인관계증명서 1부 ③ 입금통장 사본 1부 ※ 장성사랑상품권 지급 시 관련 서류 제출

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

「인구늘리기 시책 장려금 지원사업(결혼축하금 지원)」 및 「청년부부 결혼축하금 지원사업」 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보의 수집·이용 목적

- 위 사업 관련 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 사업에 대한 통계분석 및 설문조사를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 중복조회와 관련한 전라남도와 시군에 개인정보를 공유할 수 있습니다.

■ 수집·이용할 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 성별 등 이력사항, 연락처, 전입일, 혼인신고일, 가족사항, 금융기관, 계좌번호, 예금주, 장성사랑카드번호 등

- 수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호

- 기    타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

■ 개인정보의 보유, 이용기간

- 위 사업의 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다.

■ 개인정보 수집‧이용 동의 거부의 권리

- 귀하는 정보제공을 거부할 수 있으며, 거부할 경우에는 사업을 진행할 수 있는

최소 정보 미비로 위 사업의 참여가 불가함을 양해 바랍니다.

※ 주의사항 : 귀하는 아래 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려드립니다.

성 명	관 계	수집‧이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서 명
	본 인	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
	배우자	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

※ 기재사항 모두 자필로 서명하셔야 합니다.

장성군수 귀하

유의사항

부정한 방법 또는 이중으로 지원금을 수령하였을 경우에는,「장성군 인구늘리기 지원 조례」 제9조에 따라 지원을

취소하고 지원금을 전액 환수할 수 있습니다.