자가측정 면제 신청서
상호(사업장명칭)			성명(대표자)
사업장 소재지
업종			전화번호
배출시설	분류번호	시설명		용량	수량	배출오염물질
측정불가사유
증빙자료 (사진 및 문헌 등)
「대기환경보전법 시행규칙」 별표11 비고 제2호에 따라 방지시설 설치가 면제된 배출시설에 대한 자가측정 면제를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 장성군수 귀하

자가측정 면제 신청서(예시)
상호(사업장명칭)	㈜옐로우		성명(대표자)		대표이사
사업장 소재지	전남 장성군 장성읍 ....
업종	가공및재생플라스틱 원료생산업(20303)		전화번호		061-000-0000
배출시설	분류번호	시설명		용량	수량	배출오염물질
	배출1	성형시설		50HP	2	먼지,THC
	배출2	혼합시설		7.5HP	5	먼지
	. . .
	※ 대기배출시설 설치 신고증명서(허가증)의 배출시설 및 방지시설 작성
측정불가사유	면제가능 사유 중 선택 1)물리적 사유 다. 건축물 및 구조물에 의해 물리적으로 공간이 협소하여 측정을 위한 작업대 등 설치 곤란
증빙자료 (사진 및 문헌 등)	(현장 사진 등 첨부)
「대기환경보전법 시행규칙」 별표11 비고 제2호에 따라 방지시설 설치가 면제된 배출시설에 대한 자가측정 면제를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 장성군수 귀하