【 참고 : 지역사랑상품권 사용처 개요 】

※ 지역사랑상품권은 ①사행산업, ②중소기업에 해당하지 아니하는 기업, ③자치단체의 조례로 정하는 등록 제한업종의 경우에 사용이 제한됨(｢지역사랑상품권법｣ 제7조제2항)

구분	2020		2021	비 고
	상품권	신용·체크 카드, 선불카드	모든 지급수단
온라인 쇼핑몰	×	×	×	원칙적으로 불가 (예외적으로 지역몰 가능)
배달앱	×	×	×	원칙적으로 불가 (공공․지역앱,민간앱 현장결제 예외적 가능)
실내 골프연습장·노래방, 의료법상 소규모 안마원	○	×	○	대부분 지자체에 가맹점 등록되어 사용 가능
스타벅스	×	△(서울만)	×	대기업으로 사용 불가
외국계 기업 (이케아, 애플, 샤넬 등)	×	○	×
백화점	×	×	×
프랜차이즈 매장	△(가맹점)	○	△(가맹점)	가맹점 가능, 직영점 불가
대형마트 임대매장	△(일부)	△(일부)	△(일부)	지역실정에 따라 지자체별 상이
농협 하나로마트	△(일부)	○	△(일부)
KTX 역사 내 매장 (코레일유통)	×	△(일부)	×	대기업으로 원칙적 사용 불가
SSM(기업형 슈퍼마켓)	×	△ (GS더프레시, 노브랜드)	×	대부분 지자체가 상품권 가맹점에 포함하지 않아 사용 불가
대형전자제품 판매점 (하이마트, 전자랜드)	×	×	×
유흥, 사행업종	×	×	×	원칙적으로 불가

* ’20년 긴급재난지원금과 달리 레저업종(실내 골프연습장‧노래방), 위생업종(의료법상 소규모 안마원), 귀금속업종(중소상공인), 프랜차이즈 가맹점 등의 경우에도 지역사랑상품권 가맹점으로 등록된 경우 사용 가능

* 상세한 사용제한 업종(가맹점)은 지자체별 지역사랑상품권 여건에 따라 다를 수 있음 (예: 농협 하나로마트는 지역 여건에 따라 일부 지역 사용가능)

서식1		신청서 (신용‧체크카드 충전_온‧오프라인)

코로나 상생 국민지원금 신청서 (신용·체크카드 충전금)
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
	주소					전자우편
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)								확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 코로나 상생 국민지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 신한카드, KB국민카드, 삼성카드, 롯데카드, 비씨카드, 하나카드, 우리카드, 현대카드, NH농협카드, NH농협은행, 신한은행, 우리은행, SC제일은행, 하나은행, KB국민은행, Sh수협은행, DGB대구은행, BNK부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, BNK경남은행, 새마을금고, 우체국, 농협협동조합, 신협, 케이뱅크, IBK기업은행, 저축은행중앙회, 카카오뱅크, 카카오페이, 차이코퍼레이션, 축협, 수협협동조합 □ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용								[ ]
유 의 사 항 (필수사항)								확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인은 개인정보 수집·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 장성군수 귀하
구비서류			1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

서식2		신청서 (모바일‧카드형 상품권_온라인)

코로나 상생 국민지원금 신청서 (모바일‧카드형 지역사랑상품권)
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
	주소					전자우편
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)								확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 코로나 상생 국민지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.								[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 한국간편결제진흥원, 코나아이, 한국조폐공사, KT, 나이스정보통신, KIS정보통신, 광주은행 □ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용								[ ]
유 의 사 항 (필수사항)								확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인은 개인정보 수집·활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 장성군수 귀하
구비서류			1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

서식3		신청서 (지역사랑상품권_오프라인)

※ 온라인 신청이 불가한 카드형 지역사랑상품권은 본 서식 활용

코로나 상생 국민지원금 신청서 (지역사랑상품권)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
주소		□ 6.30.이후 이사	전자우편
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소	전라남도 장성군	전자우편
지급방법	유형	지역사랑상품권(지류형)	지역사랑상품권(모바일)	지역사랑상품권(카드형)	선불카드
[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
수령처	읍면동 주민센터	지역금고	방문지급(찾아가는 신청 대상자만 선택)
[ ]	[ ]	[ ]
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 코로나 상생 국민지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행, 농협 등(지자체별 지역금고 은행 명시) □ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금을 신청합니다. 2021년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 장성군수 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류

서식4		위임장

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소 전라남도 장성군		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	상품권‧선불카드 수령 [ ]	이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 2021년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

서식5		처분사전통지서 (｢행정절차법 시행규칙｣ 별지 제8호서식)

■ 행정절차법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2014.7.28>

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  처분사전통지서(의견제출통지)

「행정절차법」 제21조제1항에 따라 우리 기관이 하고자 하는 처분의 내용을 통지하오니 의견을 제출하여 주시기 바랍니다.

예정된 처분의 제목

당사자

성명(명칭)

주 소

처분의 원인이 되는 사실

처분하고자 하는 내용

법적근거 및 조문내용

의견제출

제출처

기관명

부서명

담당자

주소

전화번호

전자우편

주소

팩스번호

제출기한

년     월     일까지

<의견제출시 유의사항>

1. 귀하는 앞쪽의 사항에 대하여 구술ㆍ정보통신망 또는 별지 제11호서식에 의한 서면으로 의견제출을 할 수 있으며, 주장을 입증할 증거자료를 함께 제출할 수 있습니다. 다만, 정보통신망을 이용하여 의견을 제출하고자 하는 경우에는 미리 의견제출기관으로 알려주시고, 의견을 제출한 후에 의견의 도달여부를 담당자에게 확인하여 주시기 바랍니다.

2. 의견제출기한내에 의견을 제출하지 아니하는 경우에는 의견이 없는 것으로 간주합니다.

3. 귀하께서 행정청에 출석하여 의견진술을 하고자 하는 경우에는 행정청에 미리 그 사실을 알려주십시오.

4. 그 밖에 궁금한 사항이 있으시면 의견제출기관으로 문의하시기 바랍니다.

※ 「행정절차법」 제22조제1항제3호에 따라 처분의 내용이 ① 인허가등의 취소 ② 신분ㆍ자격의 박탈 ③ 법인이나 조합 등의 설립허가의 취소 중 하나에 해당하는 경우에는 의견제출기한 내 청문을 신청하실 수  있습니다.  끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행)

접수

처리과명-일련번호(접수)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식6		의견제출서 (｢행정절차법 시행규칙｣ 별지 제11호서식)

■ 행정절차법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2014.7.28>
의 견 제 출 서
※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
의견제출인	성명
	주소			전화번호
의견제출 내용	① 예정된 처분의 제목
	당사자	성명(명칭)
		주소 (전화번호: )
	의 견
	기 타
「행정절차법」 제27조제1항(제31조제3항)에 따라 위와 같이 의견을 제출합니다.
년 월 일
의견제출인			(서명 또는 인)
		귀하
유 의 사 항
1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 ①란에 함께 기재하여 주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식7		환수통지서

코로나 상생 국민지원금 환수(반환명령) 통지서 (○차)

상생 국민지원금

대상자

성      명

전화번호

생 년 월 일

주     소

지원내용

환수(반환)

사  유

환수결정액

원

납부장소

기 납부액

원

납부액

원

납부기한

년     월     일까지

산출내역

별첨

｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제31조 및 제33조에 따라 대상자에 대한 상생 국민지원금의 제공 비용을 반환 및
환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

장성군수	직인

서식8		코로나 상생 국민지원금 잔액 전환 신청서

코로나 상생 국민지원금 잔액 전환 신청서
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호			코로나 상생 국민지원금 잔액
	(공무원 기재) 원
주소		전자우편
(신청인 확인) (서명 또는 인)
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
1. 지원금 잔액은 신청서를 접수한 담당 공무원이 조회하여 기재하고, 신청인은 확인 후 서명합니다. 단, 주소지 변경 등으로 잔액을 즉시 조회하기 어려운 경우, 신청인은 추후 별도 확인 후 서명합니다.
신청사유	카드 사용 불능 [ ] (사유: 예시: 신용불량, 유효기간 만료 등 )
지급방법	지역사랑상품권(지류형) [ ]	지역사랑상품권(모바일) [ ]	지역사랑상품권(카드형) [ ]	선불카드 [ ]
1. 지급방법은 그 최소 권종에 따라 선택이 일부 제한될 수 있으며, 지역사랑상품권 또는 선불카드로 전환이 불가능한 부분에 한하여 현금으로 지급됩니다. (예시 : 잔액이 333,580원이고 상품권·선불카드의 최소 권종이 1만원인 경우, 330,000원은 상품권·선불카드로 3,580원은 현금으로 지급)
계좌정보	은행		예금주		계좌번호
1. 신청인 본인 명의 계좌로만 수령할 수 있습니다. 단, 압류 등으로 본인 명의 계좌 사용이 곤란한 경우, 세대주의 배우자 또는 직계존·비속 명의 계좌로 수령할 수 있습니다.
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 잔액 전환이 불가합니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행 농협 등(지자체별 지역금고 은행 표기) □ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 잔액 전환 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 상품권·선불카드 의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 금액은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금 잔액 전환을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 장성군수 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류(대리신청시) 3. 기타 전환 신청사유를 확인할 수 있는 서류 등