【서식 1】

제4기 도민 명예인권지킴이 공개 모집 지원서

❍ 위촉기간 : 2023. 2. 28. ~ 2025. 2. 27. (2년간)

성 명			생년월일
주 소	자 택
	직 장
	e-mail			성별
전화번호	자 택		핸드폰
직 업			직장명
주요경력 * 구체적으로 명시	기 간	주요경력	직 위		비 고
기타 도정활동 참여 경력	(예시) - 제3기 도민 명예인권지킴이 활동(2019. 12. ~ 2022. 12.) - 제9기 민원메신저 활동(2017. 1. ~ 2018. 12.) ※ 자격을 증명할 수 있는 자격증 등을 작성

지원 동기 및 활동 계획	자기소개, 지원동기, 활동계획 등 신청사유를 가능한 상세하게 기록 (위촉 대상자 선정 자료로 활용) ① 생활지역 내 본인이 생각하는 주요 인권 상황(2~3개월) ② 향후 명예인권지킴이로서 활동 계획 ※ 분량이 많은 경우에는 A4 용지에 별도로 작성하여 첨부
제4기 『도민 명예인권지킴이』 모집에 지원합니다. 2023년 월 일 지원자 : (서명 / 인) 전라남도지사 귀하
※ 첨부서류 : 지원서 1부, 개인정보 수집·이용 동의서 1부

【서식 2】

	< 개인정보 수집 ‧ 이용 동의서 >
전라남도(자치행정과 인권센터팀)에서 『개인정보보호법』 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 제4기 도민 명예인권지킴이 위촉을 위해 필요한 심사 및 관리자료 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 주소, 연락처, 직업, 이메일, 관련 이력·활동 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 도민 명예인권지킴이 위촉 시 2025. 2. 27.까지 이용됩니다. - 미 위촉 시 2023. 2. 28.까지 이용 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 모집 대상에 포함되지 못할 수 있습니다. - 제4기 도민 명예인권지킴이 모집 신청에 필요한 개인정보는 위촉을 위한 심사 및 관리업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용하는 것에 동의하시겠습니까? 동의함( ), 동의하지 않음( ) ※ 동의함( ), 동의하지 않음( ) 여부를 반드시 체크하시기 바랍니다.
2023년 월 일 성명 : (서명 또는 인)