[별지 제3호서식]<2023. 7. 14.>

장성군 청소년 꿈키움 바우처카드 가맹점 지정 신청서

1. 가맹점 정보

상 호		업종 및 취급 품목
대 표 자		생년월일
		성 별	(남 □, 여 □)
주 소
사업자등록번호		전화번호 : 휴대전화 :
사업장 소재지

2. 계좌정보

은 행		예금주
계좌번호
※ 매출대금 입금을 위한 정보입니다. 정확한 기재 부탁드립니다.

3. 카드단말기 정보

단말기 업체명		업체 연락처
※ 매장 내 카드단말기 업체명 및 연락처를 반드시 기재해 주시기 바랍니다.

「장성군 청소년 꿈키움 바우처 지원 조례」 제11조제2항에 따라 장성군 청소년 꿈키움

바우처카드 가맹점 지정을 신청합니다.

년      월      일

신  청  인 :                       (서명 또는 인)

장 성 군 수 귀하

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의 합니다.

(※ 동의하지 아니하는 경우에는 아래의 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.)

신 청 인 :                    (서명 또는 인)

신 청 인

제출서류

대표자 명의 통장 사본 1부

담당공무원

확 인 사 항

사업자등록증명