【별지 1호 서식】

장성장학회 장학금 신청서
지원분야	1. 일반신청	□ 성적우수 □ 특기자 □ 복 지 □ 다자녀
2. 기관추천	□ 초등학생 □ 중학생(성적우수, 특기자, 복지, 다자녀) □ 성적우수 중학생 관내고 진학 □ 특별장학생 □ 학교 밖 장학생
3. 기타분야	□ 위기가정 긴급지원
지원자 정보	성명		생년월일 (대학생은 주민번호 모두 기재)							-		*	*	*	*	*	*
주소
학교명		학부/학과		학년
졸업고등학교 (대학생의 경우)
휴대전화	지원자)	자택전화
보호자)	E_mail
계좌정보	은행명) 계좌번호) 예금주)
가구원 정보	성 명	관 계	연 령	직 업	비 고
본인은 (재)장성장학회 2024년도 장학금 지원계획에 따라 위와 같이 장학금을 신청합니다. 2024년 3월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 재단법인 장성장학회 이사장 귀하
접수 기관 확인 사항	확 인 내 용	확 인 자
① 지원자 및 부모 주민등록 주소 확인 ( )	직 성명 (인)
② 건강보험 납부확인서 및 자격확인서 확인 ( )
③ 지방세 세목별 과세증명서를 통한 완납 여부 확인 ( )
④ 그 밖의 첨부서류 확인 ( )

【별지 2호 서식】

장 학 생 추 천 서

1. 학 교 명 :            학교            학과        학년

2. 성    명 :              ( 남 ․ 여 )

3. 생년월일 :        년    월    일

4. 타 장학금 수혜현황 : 장학금명 -               / 장학금액 -

5. 추천내용

성 적	소행, 학습태도 및 추천자 의견

2024년    월    일

추천자                           학교장                   직인

재단법인 장성장학회 이사장 귀하

【별지 2-1호 서식】

장 학 생 추 천 서

1. 성    명 :              ( 남 ․ 여 )

2. 생년월일 :        년    월    일     연락처 :

3. 추천내용

졸업학력 검정고시	소행, 학습태도 및 추천자 의견
초졸 검정고시 ( ) 중졸 검정고시 ( ) 고졸 검정고시 ( )

2024년    월    일

추천자               학교 밖 청소년지원센터장                   직인

재단법인 장성장학회 이사장 귀하

【별지 3호 서식】

서    약    서

1. 학 교 명 :               학교            학과     학년

2. 성    명 :                  (남 ․ 여)

3. 주    소 :

본인은 2024년도 재단법인 장성장학회 장학생으로 신청하며, 선정 시

장학생으로서의 품위를 유지함은 물론 학업에 충실하고 타의 귀감이 될 것을 함께 서약합니다. 또한 중복지원에 해당하는 경우 중복지원에 따른 반환금을 반환할 것을 동의합니다.

년     월       일

서  약  인 :  성 명                (인)

재단법인 장성장학회 이사장 귀하

【별지 3-1호 서식】

서    약    서

1. 성    명 :                  (남 ․ 여)

2. 주    소 :

본인은 2024년도 재단법인 장성장학회 장학생으로 신청하며, 선정 시

장학생으로서의 품위를 유지함은 물론 학업에 충실하고 타의 귀감이 될 것을 함께 서약합니다.

년     월       일

서  약  인 :  성 명                (인)

재단법인 장성장학회 이사장 귀하

【별지 4호 서식】

개인(신용)정보 수집․이용 및 제공․조회 동의서

재단법인 장성장학회의 장학금 신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공·조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공·조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집·이용 및 제공·조회 목적	장학금지원	￭ 장학금 선발 및 적격여부 판단 ￭ 장학금 지급 ￭ 장학금 사후관리 ￭ 민원 처리 ￭ 법령상 의무이행 등
	중복지원 확인·반환 안내	￭ 중복지원 판단 및 확인 ￭ 중복지원 사유 해소를 위한 안내 ※ 중복지원 : 동일학기에 등록금 범위를 초과하여 장학금을 지원 받는 경우
수집·이용 및 제공·조회할 개인정보항목	￭ 개인식별정보 : 성명, 생년월일(대학생-주민등록번호), 연락처, 소속 학교, 주소, 건강보험 등 ￭ 장학금지원정보 : 장학금 종류, 지급일시, 지급금액 등 장학금 지원 내역 정보 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
제공·조회 대상 기관	￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관 ￭ 한국장학재단, 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭「공익법인의 설립운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인 ￭「초중등교육법」제2조 및「고등교육법」제2조에 따른 학교
보유·이용 기간	￭ 위 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 위 수집·이용 및 제공·조회 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 5년 후에도 민원처리 등을 위하여 보유·이용할 수 있습니다. ￭ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 개인정보의 수집·이용 및 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 단, 동의하지 않으시는 경우 장학금 지원 신청·선정·지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집·이용 제공·조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

2024년      월      일

학생 :             (서명 또는 인)  부 :             (서명 또는 인)

모 :             (서명 또는 인)

※ 학생, 부모(보호자) 모두 동의해야 함